苏州各区市社保公积金重要问题汇集二

2019-09-06 13:07:58 财猫云 阅读

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1、关于医保门诊报销?

符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用(不含门诊特定项目医疗费用)先从个人账户中支付。

从2016年4月1日起,个人账户用完后,每一结算年度(每年4月至次年3月)内,在职职工(含灵活就业参保人员、“协保”人员、领取失业保险金人员,下同)个人自负600元、退休人员个人自负400元后,在规定限额内(在职职工3800元、退休人员4500元)由地方补充医疗保险统筹基金按比例结付,其中:

在市区B级定点社区卫生服务中心(站)、门诊部(所)、单位卫生所发生的门诊费用,按在职职工80%、退休人员90%的标准结付;

在市区定点医院、B级定点零售药店发生的门诊费用,按在职职工60%、退休人员70%的标准结付。

2、关于医保住院报销?

1、参保人员每次住院,起付标准以内的医疗费用由个人自负,也可用往年个人账户结余金额予以抵冲。

 ⑴参保人员在结算年度内(当年4月至次年3月)首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定,市级及市级以上医院:在职职工(含灵活就业参保人员、“协保”人员、参加职工医疗保险的领取失业保险金人员,下同)800元,退休人员600元;

区(县)级医院、专科医院:在职职工600元,退休人员400元;乡镇等基层医院:在职职工300元,退休人员200元。

⑵当年度第二次住院的起付标准为首次起付标准的50%;第三次及以上住院的起付标准统一为100元。

⑶连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。

⑷凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医,经确诊为精神病住院治疗的参保人员,其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。

2.参保人员在结算年度内,每次住院发生的费用按规定计算起付标准后,其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目费用累计情况直接进入相应医保基金结付段:4万元以下的部分,按在职职工90%、退休人员95%的比例结付;4万元以上的部分,统一按95%的比例结付。

3.每一结算年度,参保人员住院和门诊特定项目累计在20万元以内的费用,由基本医疗保险统筹基金按规定结付;20万元以上的费用,由大额医疗费用社会共济基金按规定结付。

3、是不是所有的病都能医保报销?

整容、减肥、增高、近视矫正、不孕不育、性功能障碍、精神疾病,以上这些医疗费用,医保是不管的。

4、什么情况下可以领取失业保险金?

失业人员符合下列条件的,可以领取失业保险金:

1.失业前用人单位和本人已经按照规定缴纳失业保险费满一年;

2.在法定劳动年龄内非因本人意愿中断就业;

3.已经进行失业登记,并且有求职要求。

 失业人员在领取失业保险金期间,按照规定同时享受其他失业保险待遇。

5、工伤保险需要注意的是?

如果出了工伤,那必须马上报告单位,把警察出具的证据和事故鉴定书以及出工伤以后去看病或住院的病历交给单位,让单位拿着这些材料去做工伤鉴定,本人单位必须在一个月内把你的有效材料送到工伤鉴定中心,不然就过期了。

6、生育保险能报销什么费用?

女参保人员生育待遇

1.生育医疗费

2.生育津贴

3.产前检查补贴:按1000元的标准计发。

4.生育营养补助: 2015年7月1日起,计发标准为1340元

男参保人员生育待遇

护理假生育津贴按照计发基数乘以10天计算。计发基数按配偶生育时男职工所在用人单位前12个月生育保险月人均缴费基数除以30执行。

7、在外地突发急诊如何办理报销手续?

在外地因突发急、危、重病就近急诊医疗费用可回参保地社保经办机构申请医疗费用零星报销。

报送材料

1.社会保障卡;

2.本人银行卡账号(限工商银行、中国银行、交通银行、建设银行、邮政储蓄银行、江苏银行和苏州银行);

3.原始发票、费用明细清单、门诊病历、住院出院小结;

4.凡属转外住院、居外医疗、门诊特定项目的,均应携带相应登记表原件;因突发急危重症就医的,应携急诊相关病历材料,其中在职职工在外地就诊的,还应携单位出差或请假证明等;外伤的,应携外伤相关证明材料;

5.委托他人办理的,代办人还需提供居民身份证原件。

办理程序

1.参保人员携上述材料到社保经办机构办理审核结付手续。

2.社保经办机构预审后,打印《苏州市社会基本医疗保险医疗费用零星报销受理单》,交参保人员签字确认。

3.社保经办机构审核后,确定可由医疗保险基金支付的金额,通过“网上支付”方式,将报销结付金额于5个工作日内支付至参保人员填报的指定银行卡账户。

8、哪些情况看病可以先行垫付后再报销的?

1、经批准居外医疗或转外住院参保人员在指定医疗机构所发生的符合规定的医疗费用;

2、因突发急危重病就近在医疗机构发生的急诊医疗费用;

3、已办妥门诊特定项目登记确认手续的器官移植后抗排异药物治疗、家庭病床符合规定的医疗费用;

4、符合苏州市医疗保险规定,需报销结付的其他费用。

9、参加医保的学生和少年儿童如何报销?

普通门诊:每一结算年度在1000元限额内统一按50%的比例报销。

住院:超过起付标准的费用才能报销,学生和少年儿童的起付标准统一为500元。

10、苏州大市异地就医哪些医院可以划卡结算?

苏州市内异地就医结算管理的实施对象,须同时具备以下条件:

1.参加本市职工医疗保险,正常享受职工医疗保险在职、退休或优抚待遇;

2.长期居住于本市行政区域,但参保地和居住地不在同一社会保险统筹地区;

3.已办理居外医疗登记备案手续;

4.未申请办理门诊特定项目手续。

市区统筹范围、吴中区、相城区、工业园区相互之间不实行异地就医结算管理。

在已实现异地划卡的就医地定点医院就诊的,直接使用社会保障?市民卡划卡结算。

异地就医定点医疗机构:苏州大学附属第一医院、苏州市立医院(本部、东区、北区)、苏州大学附属第二医院、苏州市中医医院、苏州九龙医院、吴中区人民医院、相城区人民医院、高新区人民医院、吴门桥街道润达社区卫生服务中心。

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